Traitements de deuxième et de troisième intention du diabète

Détails

Fichiers

Gamme de produits:

Examen d’une technologie de la santé

Numéro de projet :

OP0512-000

Médicaments

Outre la modification du style de vie par le contrôle du poids, l'alimentation équilibrée et l'exercice physique, les médicaments comme la metformine et les sulfonylurées occupent une place importante dans la prise en charge du diabète pour favoriser la maîtrise de l'équilibre glycémique.

Antidiabétique oral, la metformine est fréquemment prescrite dans le traitement de première intention du diabète lorsque les modifications du style de vie ne parviennent pas à elles seules à rétablir l'équilibre glycémique.

Le diabète étant une maladie évolutive, il se peut que la metformine en monothérapie ne parvienne plus à maîtriser la glycémie après un certain temps. Il devient nécessaire alors d'ajouter un autre antidiabétique oral ou de l'insuline, en tant que traitement de deuxième intention, au régime thérapeutique dans la plupart des cas. De même, si le traitement de deuxième intention perd de son efficacité avec le temps, un autre médicament viendra s'adjoindre au régime thérapeutique en traitement de troisième intention afin de maintenir l'équilibre glycémique. Le marché canadien compte sept classes d'antidiabétiques pouvant être prescrits dans le traitement de deuxième ou de troisième intention : les sulfonylurées, les analogues du méglitinide, les inhibiteurs de la glucosidase alpha, les thiazolidinediones, les incrétines, les médicaments amaigrissants et les insulines (humaines et analogues).

Justification des recommandations

Les lignes directrices de pratique clinique proposent plusieurs options en cas d'échec de la monothérapie par la metformine. Cependant, elles ne recommandent rien de précis quant au médicament de choix dans le traitement de deuxième ou de troisième intention. Elles préconisent en général une démarche progressive d'adjonction de médicaments de différentes classes. De plus, les recommandations de ces lignes directrices se fondent principalement sur des données probantes quant à l'efficacité clinique et à l'innocuité du médicament en question ; la rentabilité est rarement prise en considération.

Dans le contexte de la prévalence croissante du diabète au Canada, l'usage sous-optimal des antidiabétiques en deuxième ou en troisième intention risque d'avoir des répercussions néfastes tant sur la santé des patients que sur l'efficience du traitement du diabète. Il est impératif d'encadrer le choix du traitement de deuxième ou de troisième intention du diabète par des recommandations précises fondées sur des données probantes d'ordre clinique et économique.

Portée de l'étude du traitement de deuxième ou de troisième intention du diabète

Depuis l'achèvement des examens et des recommandations de l'ACMTS à ce sujet, en 2010, de nouveaux antidiabétiques ont été homologués par Santé Canada, notamment deux analogues du glucagon-like peptide-1, l'exenatide (Byetta^MD)et le liraglutide (Victoza^MD) et des nouveaux inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (dont la linagliptine). L'ACMTS a dès lors procédé à une mise à jour de ses recherches cliniques, de son examen pharmacoéconomique et de ses recommandations en matière de pharmacothérapie optimale, afin de prendre en compte ces nouveaux agents.

Messages clés

La plupart des adultes atteints de diabète de type 2 chez qui une alimentation équilibrée et l'exercice ne suffisent pas à maitriser l'hyperglycémie devraient suivre les consignes suivantes :

Amorcer un traitement par voie orale avec la metformine.
Adjoindre une sulfonylurée à la metformine lorsque cette dernière est incapable de maitriser convenablement l'hyperglycémie en monothérapie.
Adjoindre l'insuline Neutral Protamine Hagedorn (NPH) lorsque la metformine jumelée à une sulfonylurée ne peut maitriser convenablement l'hyperglycémie.*
OU

Adjoindre un inhibiteur de la dipeptityl peptidase-4 (DPP-4) à la bithérapie metformine + sulfonylurée dans les rares cas où l'insuline n'est pas indiquée.

Optimiser la posologie du produit à chaque étape du traitement avant de passer au suivant. Il convient d'encourager un régime d'alimentation et d'exercice sains à chaque étape.

*Les patients qui éprouvent des épisodes d'hypoglycémie prononcée lorsqu'ils tentent d'atteindre leur taux optimal d'hémoglobine glyquée (HbA1c) avec l'insuline NPH auraient avantage à opter pour un analogue de l'insuline à action prolongée (c.-à-d. l'insuline glargine ou détémir).

Outils

L’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) propose des outils et de la documentation dans le but de favoriser la mise en œuvre de ses recommandations sur le traitement de deuxième intention du diabète, lorsque la metformine ne parvient plus à rétablir l’équilibre glycémique, et sur le traitement de troisième intention du diabète, lorsque la metformine et une sulfonylurée ne parviennent plus à rétablir l’équilibre glycémique. Les outils destinés à soutenir la prise de décisions résument les principaux messages de nature clinique.

L’ACMTS peut adapter ces outils selon les besoins particuliers des intervenants et ainsi en rehausser l’utilité pour divers groupes. Communiquez avec nous si vous souhaitez notre aide dans l’adaptation des outils en fonction de vos besoins précis en tant que professionnel de la santé, responsable de politiques ou consommateur.

En outre, l’ACMTS offre aux décideurs des outils généraux, utiles quel que soit le sujet à l’étude, pour faciliter l’évaluation des initiatives portant sur l’utilisation optimale : audit and feedback guide, et cadre d’évaluation.

Outils au sujet du traitement de deuxième ou de troisième intention du diabète

Bulletin d’information sur la thérapie optimale – un résumé des messages cliniques clés au sujet de la thérapie de deuxième et de troisième intention du diabète de type 2 destiné à éclairer la prise de décisions pour la professionnels de la santé.
Aide à la prescription – compare les coûts et reprend les messages essentiels.
Guide de mise en route et d'ajustement de l'insulinothérapie en présence de diabète de type 2 — dépliant destiné aux professionnels de la santé contenant des lignes directrices sur l’instauration de l’insulinothérapie.

Articles publiés

Cost-effectiveness of second-line antihyperglycemic therapy in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on metformin (Canadian Medical Association Journal)

Second-line therapy in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin monotherapy: A systematic review and mixed treatment comparisons meta-analysis (Open Medicine)

Choice of therapy in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin and a sulphonylurea: a systematic review and mixed-treatment comparison meta-analysis (Open Medicine)

Perspectives and experiences of health care professionals and patients regarding treatments for type 2 diabetes (Revue des Pharmacies du Canada)

Rapports

Notre projet sur le traitement de deuxième et de troisième intention du diabète sans maitrise glycémique adéquate a mené aux rapports suivants :

Rapports définitifs sur la thérapie de troisième intention - Errata

Pourquoi publier un errata?

En juillet 2013, l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) a publié une version actualisée de son rapport sur la pharmacothérapie optimale de troisième intention du diabète de type 2, lorsque la metformine et une sulfonylurée ne parviennent plus à maîtriser la glycémie (Third-Line Pharmacotherapy for Type 2 Diabetes — Update). Par la suite, on a relevé une erreur dans ce rapport et c’est pour cette raison que l’ACMTS publie un errata qui résume l’erreur en question et présente les résultats révisés de la métaanalyse en réseau des données sur l’hémoglobine glyquée et de l’analyse pharmacoéconomique.

Cela change-t-il quelque chose aux recommandations?

À sa prochaine réunion, le Comité canadien d’expertise sur les médicaments (CCEM) sera informé de l’erreur détectée dans le rapport et prendra connaissance de l’errata, c’est-à-dire des analyses révisées. S’il y a lieu de modifier les recommandations ou les motifs de ces recommandations, il fera paraître une version révisée de ses recommandations sur le site Web de l’ACMTS. Dans le cas contraire, l’ACMTS publiera une note indiquant que l’erreur ne change rien aux recommandations. La version révisée des recommandations ou la note selon le cas paraîtra à la fin du mois de mai prochain.